Ricerca sul cancro – CRM197 – Fondazione Silvio Buzzi

IBAN IT 65 F 06270 13100 CC0000097337

Tipo di Adesione (richiesto)

In caso di adesione come societa' o ente indicare la ragione sociale:

Nome (richiesto)

Cognome (richiesto)

Indirizzo (richiesto)

numero civico (richiesto)

Cap (richiesto)

Citta (richiesto)

Provincia (richiesto)

Stato (richiesto)

Telefono o cellulare:

Email (richiesto)

Codice Fiscale

Sottopongo al consiglio di Fondazione la mia richiesta di adesione come socio:

Sostenitore (€ 50)Fondatore (€ 500)Partecipante Istituzionale (€ 500)

Eventuali Note o comunicazioni:

Potete effettuare il versamento della Vostra quota di Adesione presso l’IBAN: 

IT 65 F 06270 13100 CC0000097337

Nota informativa (Ai sensi dell’art.13 del Codice in materia di Protezione dei Dati Personali D.Lgs. 196/2003).
La informiamo che i suoi dati personali verranno raccolti e trattati per le seguenti finalità: divulgazione e promozione delle attività e degli eventi organizzati dalla Fondazione Silvio Buzzi; per esigenze di tipo operativo e gestionale. I dati non saranno oggetto di diffusione e saranno trattati, per le finalità sopra indicate, con pertinenza, correttezza e trasparenza a tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti, medianti strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle indicate finalità e, in ogni caso, idonei a garantirne la sicurezza e ad evitare accessi non autorizzati ai dati. Con l’accettazione del presente modulo cartaceo il richiedente dichiara i avere ricevuto ed accettare l’informativa di cui sopra e conferma il consenso al trattamento dei propri dati personali.

Condividi:
  • Facebook
  • Google Bookmarks
  • Add to favorites
  • Blogosphere News
  • Diggita
  • MSN Reporter
  • MySpace
  • Netvibes
  • oknotizie
  • Segnalo
  • Twitter
  • Wikio
  • Wikio FR
  • Wikio IT
  • Yahoo! Bookmarks
Realizzazione 2010©Studio Web&Informatica Thomas Pistoia All Rights Reserved